Etikett: New Public Management

En bref: Om risken med ekonomiska styrmedel i välfärden

Regeringens utredare, Stig Orustfjord, konstaterar att det inte finns någon logik i varför de 36 kommunerna inte kan erbjuda plats i tid. Bland de 36 finns såväl en glesbygdskommun som storstadskommuner.

– Den enda gemensamma nämnaren är att de har en dålig planeringsprocess, sade Orustfjord.

Enligt nyhetssändningarna i Sveriges television idag tycker ansvarig minister att det är en bra idé att kommuner som inte kan ordna fram förskoleplats till barnen i kommunen inom den tid som angetts i lagen (fyra månader) istället får betala en ersättning till föräldrarna motsvarande föräldrapenningen. Det låter ju väldigt rationellt. Ungefär som när ministern (en annan minister) säger att det skall bli stopp för långa väntetider på akutmottagningarna i landet och sjukvårdschefer sätter tidsgränser som fyra timmar eller liknande. Eller när regeringen ger extra pengar till dem som betar av väntetider för särskilda operationer eller möte med specialistläkare.

Allt detta låter väldigt bra. Eller hur?

Men ekonomiska styrmedel är oerhört slagkraftiga. Den överhängande risken är att istället för att gå till botten med systemfel av olika slag så prioriterar kommunpolitikerna de förändringar som de ekonomiska incitamenten stimulerar (vilket är meningen) och konsekvensen blir dysfunktionella vårdkedjor, fler barn i varje förskoleklass eller barn i fler baracker, jättefina resultat för opererade knäledsskador men brist på vårdplatser för äldre multisjuka. Det finns ingen logik säger utredaren i just detta fallet. Må de, säger jag.

Jag ser en överhängande risk när den politiska styrningen använder sig av den extremt kraftfulla ekonomiska modellen för att övertrumfa professionen. Här går folkvalda politiker in och svarar på medborgarnas krav men utan att vända sig till professionen för att få en analys. Vi har sett samma tendens på område efter område och jag bedömer dessa individanpassade reformer som ett av de farligaste styrinstrumenten om vi vill bibehålla en högklassig vård, skola och omsorg för alla.

Första frågan borde vara: I vad består problemet? Vari ligger den mekanism som hindrar systemet att tillgodose medborgarnas behov. Finns det kanske en efterfrågan som inte är rimlig att tillgodose?

När det gäller akutsjukvård är den sista frågan relevant – om du frågar läkarna så är det fler vårdplatser för svårt sjuka (ofta äldre) som krävs, inte kortare väntetid för Kalle och Lisa som stukat tummen på basketträningen.

Omsorgen om de gamla ingen valvinnare, eller?

En dam som inte heller kan gå själv har varit hemma från sjukhuset i fyra veckor. Hon blev beviljad ett besök varje natt av två personer för att byta inkontinenshjälpmedel i sängen. Efter en vecka får hon utökat bistånd till två besök per natt eftersom hon fortfarande var genomvåt på morgonen när dagpersonalen kom, trots att vi redan efter första natten sagt att hon hade helt fel inkontinenshjälpmedel. Hon har en sort man ska ha om man kan gå på toaletten själv, men ska slippa behöva ha bråttom. Med rätt skydd hade hon kunnat sova gott hela natten och vi har alltså gått hem till henne två gånger per natt i tre veckor helt i onödan.

Vi har skrivit lappar på köksbordet hemma hos vårdtagaren. Vi skriver lappar till vår chef. Vi ringer trygghetslarmet. Ibland hittar vi en mejladress till en biståndsbedömare. Ändå känns det som om man ropar ut i rymden och håller tummarna för att någon ändå hör till slut.

Så skriver undersköterskorna Kristina Westerlund och Gunilla Pålsson på GP debatt häromdagen. Frågorna om brister i vården av äldre och riktigt gamla är sannerligen inte nya. Men kanske finns det en paradox i det faktum att samtidigt som alltfler av oss blir allt äldre blir politiken och samhällslivet allt mer fixerat vid grupper med stark köpkraft, friska liv och god artikulationsförmåga. I ett inslag i Studio Ett påpekade undersköterskorna att organiseringen av vården var ”som ett tilltrasslat garnnystan” och att varje gång så tog ansvariga bara ”tag i en tåt”. Ingen orkade nysta upp trasslet. (Enligt min uppfattning handlar detta om New Public management, något jag ofta tjatat om här). En medverkande geriatrikprofessor konstaterade dock att samtidigt som det medicinska vårdbehovet ökat hos de äldre som bor hemma så har sjuksköterskorna försvunnit ur organisationen som chefer! För mig låter detta som en bakvänd organisering, istället borde ju sjuksköterskorna få en allt starkare roll i upplägget av vården och bedömningen av behoven. Här är väl en strukturell sak att ta tag i!

Det påstods också att äldrevården inte är en valvinnare. Tyvärr är det svårt att engagera politiker för detta område då ansvaret i allmänhet ligger på kommunerna och därmed är bilden splittrad och dels har de verkligt gamla inga starka intresseorganisationer. De har bara den personal som vårdar dem som kan ge röst åt dem, oftast kvinnor med låg lön och tuffa arbetstider. I Riksdagen är det nu färre än tio invalda ledamöter som är äldre än 65 år, sisådär 2-3 procent av ledamöterna (knappt 20 procent av befolkningen). Samtidigt säger regeringen att vi skall ställa in oss på att jobba till 70 eller 75 år. Men det politiska livet skall tydligen lämnas åt de medelålders och yngre.

I SOM-undersökningen 2011 ansåg 17 procent av svenskarna att äldrefrågor var ett viktigt samhällsproblem, andelen var som högst år 2000-2002 (23-24 procent). De svenska partierna kanske borde ta sig en funderare på om de överhuvudtaget är klara över vilka sakfrågor och ideologiska dimensioner som dväljs i folkdjupen…

Vi lever i den ekonomiska ingenjörskonstens tid

Den härjande farsoten New Public Management (NPM) griper fortfarande omkring sig, trots en mängd resultat som visar att den sprider elände och död kring sig. Högskolesektorn, som siste man på tåget kanske, har släppt tron på kollegiets klokskap för att istället likt alla andra offentliga myndigheter ”räkna pinnar” och jobba med ”linjestyrning”. Ett snyggt sammandrag av kritiken mot NPM har mina kolleger Shirin Ahlbäck Öberg och Sten Widmalm formulerat i DN förra året.  Själv har jag vid flera tillfällen dels försökt visa att modern forskning motbevisar modellens effektvitet dels att den tar all makt från dem som den säger sig stötta, den enskilde medborgaren. Idag skriver Maciej Zaremba om hur sjukvårdens profession undermineras och hur möjligheten att få svar och ta ansvar helt har havererat tack vare att landstingen gått all in med New Public Management.

Vid sidan av kritiken mot modellen därför att den motverkar sitt syfte – alltså den bidrar inte till effektivitet och inte till bättre vård/skola/omsorg eller vad det nu är som är angeläget – bör vi särskilt lyfta fram den de-professionalisering som NPM skapar. Istället för en tilltro till läkares, lärares eller sjuksköterskors egen kunskap, erfarenhet och professionella praktik skall en allvetande och kontrollerande gudom tillfredsställas i form av ifyllda blanketter och redovisade åtgärder. Jag menar att det enorma genomslag NPM tycks ha fått i just Sverige dels hänger samman med den stora omsvängning som avregleringar och liberaliseringar innebar för en välfärdsstat som Sverige, men lika mycket med den nedrivna auktoritetstro som den kommunikationella revolutionen inneburit.

I en trilogi* har Ulf Bjereld och jag beskrivit och undersökt vilka konsekvenser den samhällsförändring fått som tog sin början kring 1970 och som innebar avterritorialisering, individualisering och destabilisering av samhället. I huvudsak har denna förändring varit på gott då den lett till ökat fokus på individens rättigheter och erkännande av heterogenitet i vårt samhälle. Nya politiska skiljelinjer öppnar sig och ger möjlighet till politisk representation av nya och relevanta samhällskonflikter. Men eftersom den hierarkiska ordningen och tilltron till auktoriteter åkte ut till förmån för ett fokus på subjektiva upplevelser, individuella behov och kunskapens roll så öppnades också vägen bort från professionens auktoritet.

Många är de läkare som beskriver hur patienter idag kommer med förslag på diagnoser som de googlat fram, eller notera hur kunskap i termer av skolutbildning är en vara på en marknad som säljs enligt principen om tillgång och efterfrågan, inte efter den gammaldags principen om mer eller mindre sant.

I Sverige levde vi en tid med den s k sociala ingenjörskonsten. Av någon anledning (som kan redas ut senare) var det svenska samhället mottagligt för sociala lösningar som hade ett teknokratiskt drag och som tillämpades generellt. Min uppfattning är att NPM-idéerna har gett ekonomismen, alltså de ekonomiska ingenjörerna, all makt i vårt samhälle. Och det utan att de på något trovärdigt sätt har kunnat visa att det de säger är sant, rimligt eller ens effektivt. Det är bara att titta på vad ekonomerna – inklusive vår finansminister som menar sig bygga på vetenskap – levererat hittills; modeller och åter modeller. Men inga resultat. Vi lever just nu i den ekonomiska ingenjörskonstens tid.

Alltså, kontroll, granskning och utvärdering enligt generella modeller. Men ingen professionell kunskap (praxis) om den verksamhet som kontrolleras, granskas och utvärderas. Den enda professionen som räknas är granskarens.

Hur länge till? Hur många fler finanskrascher och hur många fler offentliga system skall bryta ihop innan någon drar i bromsen?

Titta gärna på Lönesänkarna, SvT ”Dokument inifrån”.

*Trilogin finns utgiven på Hjalmarson & Högberg: I Vattumannens tid, Kampen om kunskapen samt Den nödvändiga politiken.

En brèf: Utvärdering och kontroll underminerar professionalism och i längden demokratin

Idag rekommenderar jag läsning av kollegerna Shirin Ahlbäck Öbergs och Sten Widmalms debattartikel i Dagens Nyheter: ”Professionalism nedvärderas i den marknadsstyrda staten”. De säger vad i stort sett alla samhällsvetare vet och har försökt få fram i den politiska debatten i minst ett decennium, men de säger de bra och de visar hur utvecklingen mot ökad kontroll inte bara missar kvalitets- och effektivitetsmålen utan också gör arbeten inom det offentliga mindre attraktiva. Att inte visa på alternativ leder också till enkla framgångar för populism och missnöje, något som underminerar demokratins funktionssätt.

Jag har sett New Public Management gripa kring sig inom akademin och inom det offentliga under lång tid. Jag har aldrig uppfattat resultaten som några kvalitetsframgångar, särskilt inte i relation till tänkbara alternativ. Och när SNS visade att avreglering och privatisering inte kunde beläggas ha gett bättre kvalitet i den offentliga sektorn tvingades forskningschefen lämna sitt jobb.

Och jag glömmer aldrig fågelholkarna runt styrelsebordet när jag som nyvald i Göteborgs universitets styrelse för mer än tio år sedan skickade runt och bad om reaktioner på översiktsartikeln ”Det går inte att styra med resultat” av  Karin Brunsson, en utvärdering av just forskningen kring resultatstyrning i offentlig sektor. Styrelsen fortsatte sedan glatt att sätta upp allmänna mål som ”god kvalitet”. Mål som sedan skulle styra en extremt bred och komplex verksamhet och som därför bröts ned till det som kunde mätas: antal timmar, antal studenter, antal publikationer och antal kronor. Det är nu mer än ett decennium sedan…

Varför kommer inte ambulansen, polisen, strömmen eller tågen?

Ambulansen kommer inte när man ringer. Och om de kommer så dröjer de eller åker iväg igen. Polisen vet inget om vare sig s k balkongflickor eller företag som satt i system att utnyttja arbetare från Baltikum utan lön. Polisen tar bra betalt för att bevaka offentliga arrangemang i städer samtidigt som man talar om för politiskt aktiva bloggerskor att de skall dra in hakan och sluta vara på nätet. Elpriset når ständigt nya höjder och i dagarna får södra Sverige betala mer än norra eftersom den delen producerar mindre el än man gör av med. Eh?

Har vi inte hört varianter av dessa historier till leda nu? Hur länge skall idéer som ingen kunnat bevisa förbättrar kvaliteten få slå sönder naturliga monopol och fungerande omsorg?

Jag menar att Sveriges framtida välstånd är beroende av ett gemensamt statligt ansvar för gemensamma angelägenheter som säkerhet, skola, vård, omsorg och infrastruktur. Jag betvivlar att detta är en kontroversiell ståndpunkt. Motsättningen dyker emellertid upp i samma stund som vi börjar diskutera vad ”ansvar” betyder. Termen ansvar verkar förekomma i den politiska debatten i omvänd relation till utövandet av detsamma. Sedan flera decennier har den modell som kallas New Public Management styrt hur den gemensamma och skattefinansierade sektorn skall organiseras, och detta trots att modellen visat sig sakna de positiva effekter som förespråkarna talade om.

Att omsätta idéer om konkurrens och individuella val på ett område som i första hand präglas av mötet mellan grundläggande mänskliga behov och en stabil och förutsägbar struktur (t ex äldrevård, järnväg eller polisbevakning)är helt enkelt ingen bra idé. I en verksamhet där kvalitet inte går att mäta i termer av kundnöjdhet eller effektivitet i termer mängden omlagda sår är det andra planeringshorisonter som behövs. Ibland talas om omsorgslogik och rationella val-logik. Den holländska filosofen Annmarie Mol diskuterar i en till svenska nyss översatt bok ”Omsorgens logik” varför sjukvård bör präglas av det förstnämnda, samtidigt som utvecklingen går åt motsatt håll. God vård, menar hon, växer fram ur ett fortlöpande samarbete och kontinuerlig tradition – i bjärt kontrast till dagens välj-din-egenvårdcentral-och-rösta-med-fötterna-läkarbesök.

På samma sätt är polisens patetiska försök att leka marknad genom att ta betalt för bevakning av det offentliga rummet dömda att misslyckas. Finns det någon alternativ polisstyrka att tillgå? Kan vi få anmäla inbrott hos norsk polis istället kanske om de är billigare? Nej, polisen tillhör statens grundläggande våldsmonopol och kan inte säljas ut. Effektivt blir det inte heller, otaliga är de poliser som vittnat om den s k jakten på pinnar istället för regelrätt brottsförebyggande arbete – som tar tid, inte ger klirr i kassan och som kräver djupgående lokalkännedom.

Statsmaktens ansvar är att lägga grunden för de långsiktiga beslut som en marknadsaktör inte kan, eller ens vill, fatta. Ansvaret är att organisera de s k naturliga monopol som utgörs t ex av elmarknad, infrastruktur och säkerhet.Vi har idag en statsmakt som valt att abdikera från detta ansvar samtidigt som vi har en regering som inte gör annat än talar om ansvar – något som utläses som ”stabila statsfinanser”. I alla nationer återfinns motsättningar och intressekonflikter, dessa är fruktbara och driver utvecklingen framåt om de tillåts göra det! Men sedan lång tid låter istället staten marknaden lösa dessa konflikter, något som sker till priset av ökad ojämlikhet eftersom förmåga till efterfrågan styr. Det är därför vi har en växande städbransch och en krympande högteknologisk sektor i Sverige.

När marknadslösningar införs på områden där inte den s k kunden har något reellt val och där företaget inte tar någon ekonomisk risk genom att bete sig illa mot kunden, ja då lämnar vi ett samhälle som tar ansvar för sina medborgare, oavsett dessa medborgares egna resurser. Alltså, när det är en marknadsfråga att få en ambulans till akuten när man håller på att dö – ”kunden” kan inte välja, ambulansföretaget snarare vinner än förlorar på att låta bli att köra patienten och sjukhuset får en utgift mindre att bokföra.

Vem vågar idag stå upp och säga att avreglering, privatisering och konkurrensutsättning faktiskt inte har några som helst positiva generella effekter på vare sig kvalitet eller effektivitet i den gemensamma sektorn när den ideologiska fundamentalismen på detta område t o m drivit en forskningschef från hennes stol?